ケアプランとは｜誰が何のために作るのか、自己作成は可能か

介護サービスを使い始めるとき、必ず作る書類が「ケアプラン（介護サービス計画書）」です。名前は地味ですが、この1枚で月の介護費用、本人の暮らしやすさ、家族の負担が大きく変わります。この記事では、ケアプランが何のために作られるのか、誰が作るのか、自己作成（セルフプラン）は可能か、家族が押さえるべきポイントを詳しく解説します。

ケアプランとは｜介護の設計図

ケアプランは、要介護・要支援認定を受けた人が、介護保険サービスをいつ・どこで・どれくらい使うかをまとめた計画書です。

次の3つの要素で構成されます。

長期目標・短期目標: 本人が目指す生活像（例: 「自宅で最期まで暮らしたい」）
週間サービス計画: 月〜日の時間割のようにサービスを配置
サービス担当者会議の記録: ケアマネ・家族・事業者で合意した内容

ケアプランがないと、介護保険サービスは1〜3割の自己負担で使えません。いきなり10割負担となり、月10万円以上の出費になってしまいます。

誰がケアプランを作るのか

認定区分によって作成者が変わります。

認定区分	作成者	費用
要支援1・2	地域包括支援センターの職員	無料
要介護1〜5（在宅）	居宅介護支援事業所のケアマネジャー	無料
要介護1〜5（施設）	施設所属のケアマネジャー	利用料に含む
自己作成（セルフプラン）	本人・家族	無料

プロに頼んでも自己負担ゼロ円なのは、介護保険から直接事業所へ費用が支払われる仕組みだからです。利用者は1円も払いません。

ケアプランに書かれている内容

ケアプランは3種類の書式（第1〜3表）で構成されます。

第1表（居宅サービス計画書1）: 利用者の意向、総合的な援助方針、長期・短期目標
第2表（居宅サービス計画書2）: サービス内容、頻度、事業所名、担当者
第3表（週間サービス計画表）: 1週間のタイムスケジュール

さらに第4表（担当者会議記録）、第5表（支援経過記録）、第6表（サービス利用票）などがセットで作られます。初回は30〜50ページの束になることもあり、家族が驚く場面です。

ケアプラン作成の流れ

ケアマネに依頼した場合、おおよそ次の流れで進みます。

契約: 居宅介護支援事業所とケアマネジメント契約（説明15〜30分）
アセスメント: ケアマネが自宅訪問し、本人の状態・希望・家族状況をヒアリング（1〜2時間）
原案作成: ケアマネが1週間ほどでケアプラン原案を作成
サービス担当者会議: ケアマネ、本人、家族、各サービス事業者が集まり合意形成
交付・契約: プラン確定後、各サービス事業者と個別契約
サービス開始: 早ければ契約から1〜2週間で開始

具体例｜Dさん（46歳）が父のプラン作成に立ち会ったケース

兵庫県のDさんは、父（80歳・要介護2）のケアプラン作成に立ち会いました。最初の面談で父が「デイサービスは嫌だ」と拒否。ケアマネは無理強いせず、「外出のきっかけ作りに訪問リハを」と提案。週2回のリハビリ職員の訪問で体力が戻り、3ヶ月後には父自らデイサービスへ行くように。「最初のプランは完璧でなくていい。本人の気持ちに合わせて更新される」とDさんは言います。

ケアプランは「更新できる」

ケアプランは作って終わりではありません。少なくとも月1回、ケアマネがモニタリング（状況確認）に訪問し、必要に応じて更新します。

更新が必要な主なタイミング:

本人の体調や認知機能が変化した
家族の介護力が変わった（兄弟の転勤、介護離職など）
区分変更申請で要介護度が変わった
退院した、入院した
サービスに不満がある、合わない事業者を変えたい

家族は「こう変えてほしい」を遠慮なく伝えてください。ケアマネは家族の意向を反映する義務があります。

自己作成（セルフプラン）は可能か

結論、可能です。ただしハードルは高めです。

セルフプランのメリット

家族が介護の全体像を完全に把握できる
ケアマネとの相性問題がない
作成のスピードが自分のペース

デメリット（実際には大きい）

書式作成、事業所との交渉、給付管理（請求事務）をすべて自分で行う
サービス担当者会議の主催も自分
制度変更や書式変更を自分で追いかけないといけない
介護報酬の算定ミスがあると返戻（差し戻し）される

市区町村へ届け出て、帳票類のひな形をもらえばスタートできますが、実際にセルフプランを続けている家族は全国で1%未満といわれます。

結論: ケアマネは無料なので、最初から専門家に頼むのが合理的です。セルフプランは「ケアマネ市場に選択肢がない地域」「医療職の家族がいる場合」など、限定条件でのみ検討に値します。

家族がケアプランで確認すべきポイント

ケアプランを渡されたら、次の5点をチェックしてください。

本人の意向欄: 実際に本人が語った言葉が書かれているか
総合的な援助方針: 家族の希望と食い違っていないか
サービスの根拠: なぜこの事業所・この頻度なのか説明があるか
自己負担額: 月の合計が支給限度額内に収まっているか（超過分は10割負担）
緊急時の連絡先: ケアマネ、主治医、家族の順で明記されているか

疑問があれば、遠慮なくケアマネに質問してください。説明できないプランは、良いプランではありません。

施設のケアプランは何が違うか

老人ホームや介護医療院では、施設ケアマネが施設サービス計画書を作ります。在宅のケアプランとの違い:

サービスが施設内で完結（訪問、通所、短期入所の組み合わせは不要）
看護師、栄養士、機能訓練指導員など多職種が同席
家族の同席頻度は3〜6ヶ月に1回程度

施設の場合も家族の意向を伝えることは重要です。「最期までここで」「医療的処置の希望」「終活の意向」などは、入居時と定期的な見直し時に書面で共有しましょう。

よくある質問

Q. ケアプランにサインを迫られたが、断れる？ A. 断れます。納得するまで修正を求めてください。
Q. ケアプランのコピーは家族ももらえる？ A. もらえます。必ず受け取り、保管してください。
Q. 途中でケアマネを変えたらプランはどうなる？ A. 新ケアマネが引き継ぎ、数日中に新プランを作り直します。

ケアプランは、本人と家族の暮らしの設計図です。「なんとなく」で通さず、一行ずつ目を通す習慣をつければ、介護の質は確実に上がります。

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